問診票(ご来院前の症状、疾患の事前通知)

    全ての * の印がある項目にご記入ください。


     
    かな*

    氏名*

    生年月日*(西暦/月/日>例>2001/01/01 の様にご記入をお願いします)

    住所*(町名まででよろしいです)

    当てはまる不調の項目⬜に✓をご記入ください。*

    ★過去に受けた短期間、長期間の疾患名、手術を受けた疾患名、現在の辛い部位、状態をご記入下さい*

    ★傷口、皮膚の疾患などで触れられたくない部位があればご記入ください*
      ※無い場合は【無し】とご記入ください。

    ★その他、伝えたい事がある際はご記入ください。


                

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