問診票(ご来院前の症状、疾患の事前通知) 2023.04.172022.08.29 全ての * の印がある項目にご記入ください。 メールアドレス* かな* 氏名* 電話番号*(携帯電話をお持ちの方はその番号をお願いします) 例_080-123-4567 生年月日*(西暦/月/日>例>2001/01/01 の様にご記入をお願いします) 住所*(町名まででよろしいです) 当てはまる不調の項目⬜に✓をご記入ください。* 精神的な疲れ疲労感疲れやすい寝違え首のこり首の痛み首を左右に降りにくい肩のこり肩の痛み顎(アゴの)不調四十肩、五十肩テニス肘、肘の痛み手首の痛み腰痛腰のこり背中の痛み背中のこり坐骨神経痛肋間神経痛椎間板ヘルニア脚、足のコリ胃の不調腸の不調食欲不振ギックリ腰ばね指股関節の痛み膝の痛み足首の痛み腱鞘炎かかとの痛み頭痛眼精疲労不眠症便秘 ★過去に受けた短期間、長期間の疾患名、手術を受けた疾患名、現在の辛い部位、状態をご記入下さい* ★傷口、皮膚の疾患などで触れられたくない部位があればご記入ください* ※無い場合は【無し】とご記入ください。 ★その他、伝えたい事がある際はご記入ください。 【お問い合わせにおける個人情報の取扱いについて】に同意ならば ⬜に✓をご記入ください。* 同意 ※ 送信ボタンをクリックして、まもなく自動返信による【確認メール】を受信しない際はご面倒でも 迷惑メールフォルダ をご確認ください。